广州市长期护理保险试行办法

统一编号： GZ0320200234 文　　号： 穗医保规字〔2020〕10号

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广州市长期护理保险试行办法

第一章 总则

　　第一条 为健全本市社会保障制度体系，保障失能人员基本照护需求，根据《国家医保局 财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于本市行政区域内的长期护理保险（以下简称长护险）参保筹资、待遇享受、管理及经办服务等活动。

　　第三条 市医疗保障行政部门主管本市长护险工作，负责组织实施本办法。负责长护险政策及管理工作；指导长护险经办工作；监督长护险政策实施情况。

　　市医疗保险经办机构（以下简称医保经办机构）负责本市长护险的参保筹资、经办服务和协议管理工作。

　　市（区）财政、民政、卫生健康、人社等部门按照各自职能开展相关工作。

第二章 参保缴费

　　第四条 本市职工社会医疗保险参保人员（以下简称职工参保人员）、年满18周岁的城乡居民社会医疗保险参保人员（以下简称居民参保人员），在参加我市社会医疗保险（以下简称医保）的同时参加长护险，由医保经办机构为其建立长护险参保关系。

　　第五条 长护险通过单位和个人缴费、财政补助等途径筹资。

　　职工参保人员参加长护险通过单位缴费和个人缴费筹资，其中单位缴费由医保经办机构从职工医保统筹基金按月划转，个人缴费由医保经办机构从其职工医保个人账户按月代扣代缴。

　　居民参保人员参加长护险通过个人缴费和财政补助筹资，个人缴费和财政补助由医保经办机构分别从城乡居民医保基金个人缴费和财政补助部分中按年度划转。

　　参保人员按规定补缴医保费的，其长护险费用同步补缴。

　　第六条 长护险缴费基数及费率标准如下：

　　（一）职工参保人员

　　长护险缴费基数为当年度职工医保缴费基数，其中退休人员长护险缴费基数按照失业人员、灵活就业人员、退休延缴人员标准为上年度本市在岗职工月平均工资的60%。月缴费费率按以下标准执行：

　　1.单位缴费费率，在职参保人员、失业人员、灵活就业人员、退休延缴人员、退休人员均为0.05%；

　　2.个人缴费费率：

　　（1）未满35周岁参保人员个人不缴费；

　　（2）满35周岁至未满45周岁参保人员为0.02%;

　　（3）满45周岁至退休前参保人员、退休延缴人员为0.08%；

　　（4）享受职工医保退休待遇参保人员为0.12%。

　　（二）居民参保人员

　　长护险缴费基数为当年度城乡居民医保缴费基数，年缴费费率按以下标准执行：

　　1.年满18周岁的在校学生个人缴费和财政补助各为0.03%；

　　2.年满18周岁的其他城乡居民个人缴费和财政补助各为0.12%。

第三章 待遇支付

　　第七条 长护险基金按规定支付下列费用：

　　（一）长护险定点护理服务机构（以下简称护理服务机构）按规定提供护理服务发生的床位费；

　　（二）长护险服务项目范围内的生活照料费、与之相关的医疗护理费（含护理耗材费，下同）、设备使用费等符合规定的费用；

　　（三）符合规定的长护险评估费用。

　　第八条 长护险基金不支付下列费用：

　　（一）按规定从医保、工伤保险、生育保险等其他社会保险支付的费用；

　　（二）按规定由第三人依法负担的费用；

　　（三）超出长护险规定的支付范围及标准的费用；

　　（四）在非长护险定点机构发生的费用；

　　（五）参保人员住院、急诊留观期间发生的费用；

　　（六）法律法规规定的其他不予支付的费用。

　　第九条 参保人员申请享受长护险待遇，应按规定进行长护险评估，分为失能评估、延续护理评估和设备使用评估。长护险评估办法由市医疗保障行政部门另行制定。

　　正常享受医保待遇且按规定参加长护险并足额缴费的参保人员，在长护险评估结果有效期内，可在本市行政区域内享受相应的长护险待遇。参保人员以享受医保待遇时的险种身份对应享受相应的长护险待遇。

　　参保人员按规定补缴长护险费用的，其补付医保待遇期间符合条件的长护险待遇可同步补付。

　　第十条 享受长护险待遇应符合以下条件之一：

　　（一）因年老、疾病、伤残等原因，生活不能自理已达或预期将达六个月以上，病情基本稳定经失能评估为长护1-3级的人员（以下统称长期失能人员）；

　　（二）年满60周岁在本市医保定点医疗机构因规定的病种住院治疗后病情稳定，经延续护理评估出院后有医疗护理需求的其他失能人员（以下统称延续护理人员）；

　　（三）未入住护理服务机构，经设备使用评估后需使用规定设备的长期失能人员及延续护理人员（以下统称设备使用人员）。

　　第十一条 长护险待遇类型分为以下三类：

　　（一）生活照料服务，包括基本生活照护（含基础照料项目和按需照料项目）和专项生活照护，具体项目见表1；

　　（二）与生活照料服务密切相关的医疗护理服务，具体项目见表2；

　　（三）设备使用服务，具体项目见表3。

　　市医疗保障行政部门可根据市场需求、基金运行情况等适时调整设备使用服务项目。

　　第十二条 符合以下条件的参保人员可按规定享受长护险待遇：

　　（一）长期失能人员

　　在护理服务机构办理登记入住或建床手续后，符合以下条件的可按规定享受长护险待遇：

　　1.长护1-3级的失能人员可按规定享受生活照料待遇；

　　2.长护2-3级的失能人员同时符合以下情形之一的，可按规定享受医疗护理待遇：

　　（1）长期保留气管套管、胃管、胆道等外引流管、造瘘管、尿管、深静脉置管等管道或有压力性损伤，需定期处理；

　　（2）疾病、外伤等导致的至少一侧下肢肌力为0-3级的瘫痪或非肢体瘫的中重度运动障碍，需长期医疗护理；

　　（3）植物状态或患有终末期恶性肿瘤呈恶病质状态等慢性疾病，需长期医疗护理。

　　在失能评估结果有效期内需调整医疗护理项目的，由护理服务机构调整。

　　（二）延续护理人员

　　参保人员有医疗护理需求，符合以下情形之一经延续护理评估符合条件的，在护理服务机构办理登记入住或建床手续后，可按规定享受1-3个月的长护险待遇，一个年度内享受待遇次数不超过2次：

　　1.长期保留气管套管、胃管、胆道等外引流管、造瘘管、尿管、深静脉置管等管道，需定期处理；

　　2.疾病、外伤等导致的至少一侧下肢肌力为0-3级的瘫痪或非肢体瘫的中重度运动障碍，需医疗护理；

　　3.植物状态或患有终末期恶性肿瘤呈恶病质状态等慢性疾病，需医疗护理；

　　4.褥疮Ⅱ期以上，需定期处理；

　　5.糖尿病合并肢端坏疽，需定期处理；

　　6.骨折牵引固定或髋部、脊柱骨折内固定术后，需卧床医疗护理；

　　7.脑血管意外康复期并有偏瘫或大小便失禁等功能障碍，需医疗护理；

　　8.慢性支气管炎合并肺气肿或肺心病，需医疗护理；

　　9.心功能Ⅲ级及以上的慢性心功能衰竭，或心功能Ⅱ级但合并有肺部或其他慢性感染等并发症需长期氧疗。

　　（三）设备使用人员

　　经设备使用评估需使用规定设备的参保人员，由长护险定点辅助器具服务机构（以下简称设备服务机构）根据设备使用评估结果按规定提供长护险待遇。

　　第十三条 护理服务机构为长期失能人员和延续护理人员提供的长护险服务形式如下：

　　（一）机构护理：入住护理服务机构享受长护险待遇的长期失能人员、延续护理人员，由护理服务机构根据参保人员失能及护理需求情况制定护理计划，并按照护理计划提供全日制生活照料服务、医疗护理服务；

　　（二）居家护理：居家建床享受长护险待遇的长期失能人员、延续护理人员，由护理服务机构根据参保人员失能及护理需求情况制定护理计划，并按照护理计划提供生活照料服务、医疗护理服务。

　　居家护理生活照料服务分为三类：

　　1.A类护理：长护3级的失能人员，延续护理人员由护理服务机构每日派护理人员上门提供生活照料服务；

　　2.B类护理：长护2级的失能人员由护理服务机构派专职护理人员上门提供生活照料服务，其中职工参保人员每月上门次数不低于12次，每月服务时间为28小时；居民参保人员每月上门次数不低于6次，每月服务时间为14小时；

　　3.C类护理：长护1级的失能人员由护理服务机构派专职护理人员上门提供生活照料服务，其中职工参保人员每月上门次数不低于4次，每月服务时间为8小时；居民参保人员每月上门次数不低于2次，每月服务时间为5小时。

　　护理服务机构未按上述规定执行的，所发生的费用长护险基金不予支付。

　　第十四条 长护3级的失能人员，延续护理人员享受长护险待遇限额标准如下：

　　（一）机构护理发生的生活照料费用纳入支付范围的费用限额标准为职工参保人员每人每天120元，其中床位费不高于每人每天35元；居民参保人员每人每天60元；

　　（二）居家护理发生的生活照料费用，护理服务机构应当提供A类护理服务，纳入支付范围的费用限额标准为职工参保人员每人每天105元、居民参保人员每人每天50元；

　　（三）护理服务机构按规定提供的医疗护理费用，按照本市基本医疗服务价格进行项目结算，基金最高支付限额为职工参保人员每人每月1,000元、居民参保人员每人每月500元，其中护理耗材费基金最高支付限额为职工参保人员每人每月300元、居民参保人员每人每月200元；

　　（四）设备使用费用纳入支付范围限额标准为职工参保人员每人每月300元、居民参保人员每人每月200元。

　　第十五条 长护2级的失能人员享受长护险待遇限额标准如下：

　　（一）机构护理发生的生活照料费用纳入支付范围的费用限额标准为职工参保人员每人每天30元、居民参保人员每人每天15元；

　　（二）居家护理发生的生活照料费用，护理服务机构应当提供B类护理服务，纳入支付范围的费用限额标准为职工参保人员每人每月900元、居民参保人员每人每月450元，一个有效期内享受待遇时间不超过12个月；

　　（三）护理服务机构按规定提供的医疗护理费用，按照本市基本医疗服务价格进行项目结算，基金最高支付限额为职工参保人员每人每月500元、居民参保人员每人每月250元，其中护理耗材费基金最高支付限额为职工参保人员每人每月200元、居民参保人员每人每月100元；

　　（四）设备使用费用纳入支付范围限额标准为职工参保人员每人每月200元、居民参保人员每人每月150元。

　　第十六条 长护1级的失能人员享受长护险待遇限额标准如下：

　　（一）机构护理发生的生活照料费用纳入支付范围的费用限额标准为职工参保人员每人每月300元、居民参保人员每人每月200元；

　　（二）居家护理发生的生活照料费用，护理服务机构应当提供C类护理服务，纳入支付范围的费用限额标准为职工参保人员每人每月300元、居民参保人员每人每月200元，一个有效期内享受待遇时间不超过12个月；

　　（三）设备使用费用纳入支付范围限额标准为每人每月100元。

　　第十七条 长护险费用按以下比例支付：

　　（一）生活照料费用和医疗护理费用

　　1.职工参保人员由长护险基金按机构护理75%、居家护理90%的比例支付；

　　2.居民参保人员由长护险基金按机构护理70%、居家护理85%的比例支付。

　　（二）设备使用费用

　　1.长护3级的失能人员，延续护理人员由长护险基金按90%的比例支付;

　　2.长护2级的失能人员由长护险基金按85%的比例支付;

　　3.长护1级的失能人员由长护险基金按80%的比例支付。

　　第十八条 长护险评估费用按以下标准执行：

　　（一）长期失能人员的失能评估费用纳入支付范围的费用标准为每人每次200元，支付比例如下：

　　1.失能评估为长护2-3级的由长护险基金按100%的比例支付；

　　2.失能评估为长护1级的由长护险基金和申请人各按50%的比例支付；

　　3.失能评估为其他情形的，由申请人按100%的比例支付。

　　参保人员申请复评的，失能评估费用按照下列规定分担：复评结论与初评结论一致的，复评费用由申请人按100%的比例承担；结论不一致的，长护险基金及申请人不予支付初评费用，按规定支付复评费用。

　　（二）延续护理人员的延续护理评估费用

　　纳入支付范围的费用标准为每人每次100元，支付比例如下：

　　1.延续护理评估符合享受长护险待遇条件的，由长护险基金按100%的比例支付；

　　2.延续护理评估不符合享受长护险待遇条件的，长护险基金及申请人不予支付延续护理评估费用。

　　第十九条 长护险待遇享受人员出现下列情形之一的，长护险定点机构应及时办理待遇终止手续：

　　（一）长护险待遇享受人员死亡；

　　（二）自理能力好转，经重新评估不符合条件；

　　（三）长护险评估结果有效期届满但未按规定申请评估；

　　（四）与长护险定点机构终止服务协议。

　　长期失能人员因伤病住院并开始享受其他医保待遇时，护理服务机构应及时办理长护险生活照料和医疗护理待遇暂停手续，长期失能人员出院后可继续享受生活照料和医疗护理待遇。延续护理人员在享受待遇期间再次住院的，其生活照料和医疗护理待遇终止。

第四章 服务管理

　　第二十条 长护险由医保经办机构进行经办管理，负责参保登记、基金拨付、待遇审核和日常管理等工作。具体经办操作实施细则由医保经办机构另行制定。

　　第二十一条 在本市行政区域内依法批准设立、独立登记，具备相应资质且具备本办法规定的各类相应长护险服务能力的机构，均可向医保经办机构申请成为长护险定点机构，通过条件评估后，与医保经办机构签订服务协议，实行协议管理。长护险定点机构包括护理服务机构、设备服务机构，按规定分别提供长护险护理服务和长护险设备使用服务。长护险协议定点服务机构管理办法由市医疗保障行政部门另行制定。

　　第二十二条 长护险待遇享受人员发生的长护险费用由长护险定点机构通过信息系统记账结算，其中属长护险基金支付的部分，由长护险定点机构按月向医保经办机构申报，按服务项目结算；属个人负担的部分，由参保人员与长护险定点机构结算。

　　第二十三条 医保经办机构可通过招标采购等方式委托商业保险公司等第三方机构协助长护险的经办相关事务工作。

　　受委托的第三方机构应按协议内容协助医保经办机构完成工作。

　　受委托的第三方机构应严格按照社会保险法律法规的规定，加强长护险信息管理和信息安全保护，控制相关信息的使用范围，防止信息外泄和滥用。第三方机构泄露长护险信息，或未经允许用于其他用途的，应承担相应的法律责任。

　　第二十四条 长护险定点机构、受委托的第三方机构、参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长护险基金支出的，由市医疗保障行政部门责令退回骗取的长护险基金。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　对涉及的长护险定点机构由医保经办机构按照长护险协议定点服务机构相关管理规定进行处理；对涉及的第三方机构按照合同追究其责任。

　　有关部门及其工作人员违反本办法规定，不依法履行职责的，由有权机关责令改正，对负有责任的领导人员和直接责任人依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第五章 基金管理

　　第二十五条 长护险基金来源包括：

　　（一）职工医保统筹基金划转；

　　（二）职工医保参保人员个人账户按月划扣；

　　（三）城乡居民医保基金个人缴费部分划转；

　　（四）城乡居民医保基金财政补助部分划转；

　　（五）原长护险试行办法的基金结余；

　　（六）基金的利息；

　　（七）其他合法收入。

　　第二十六条 长护险基金纳入市财政社会保险基金财政专户，实行收支两条线管理，设立明细科目单独核算，专款专用。长护险基金按照划拨来源，分为职工长护险基金、居民长护险基金，实行分账核算，任何部门、单位、个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。职工长护险基金、居民长护险基金出现不足支付时，分别由职工医保基金、城乡居民医保基金进行承担。

　　第二十七条 长护险基金财务管理按照《财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委关于印发<社会保险基金财务制度>的通知》（财社〔2017〕144号）和《财政部关于印发<社会保险基金会计制度>的通知》（财会〔2017〕28号）执行，分别在职工医保、城乡居民医保其他支出科目中据实核算。市财政部门、医保经办机构按有关规定做好财务核算工作，真实、完整反映基金收支节余情况，并定期做好对账工作。

　　第二十八条 长护险基金收入包括划转收入、财政补助收入、利息收入和其他收入。

　　第二十九条 长护险基金支出包括生活照料及医疗护理服务支出、鉴定评估支出、设备使用支出和其他支出。

　　第三十条 职工长护险基金和居民长护险基金收支需求分别列入职工医保基金和城乡居民医保基金收支预算。医保经办机构应独立编制长护险基金收支计划会市财政部门后报市政府。

　　第三十一条 长护险定点机构应向医保经办机构申请登记1个银行结算账户。

　　长护险定点机构应规范财务管理，加强与医保经办机构的账务核对，及时清理因提供长护险服务产生的往来账款。

第六章 附则

　　第三十二条 本办法实施前已享受长护险待遇的人员，本办法实施后长护险基金支付标准根据本办法第十四条有关规定执行。

　　第三十三条 本办法自2021年1月1日起施行，有效期至2023年12月31日。

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